คําแนะนําในการสมัครเข้าร่วมโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน
ภาค 3350 โรตารีสากล  ประจําปี 2566-2567
โปรดใช้คําแนะนําฉบับนี้ในการกรอกใบสมัครและการสมัครเข้าร่วมโครงการอย่างเคร่งครัด
(I)	     การสมัครเข้าร่วมโครงการฯ ประจำปี 2566-67  มีข้อกำหนดดังนี้ YE
1.	 	ผู้สมัครต้องมีอายุไม่ตํ่ากว่า 15 ปี 6 เดือนและไม่เกิน 18 ปี ในวันที่ 1 สิงหาคม 2567 (เกิดระหว่างวันที่ 31 กรกฎาคม 2549  ถึงวันที่ 1 เมษายน  2552)
2.		ผู้สมัครที่เข้าร่วมโครงการจะต้องมีภูมิลําเนาอยู่ในภาค 3350 และมีสโมสรโรตารีในภาค 3350  รับเป็นสโมสรอุปถัมภ์ (Sponsor Club) โดยสโมสรอุปถัมภ์เป็นผู้สัมภาษณ์และคณะกรรมการสโมสรได้อนุมัติในที่ประชุมสโมสรแล้ว (แนบเอกสารรายงานการประชุม) พ่อแม่หรือผู้ปกครองตามกฎหมาย  ต้องมีถิ่นที่อยู่ในภาค3350 ณ วันสมัคร จนถึงวันเดินทาง
3.	ตามกฎโรตารีใน YE Handbook โครงการนี้เป็นการเปิดโอกาสให้เยาวชนที่ไม่เคยไปศึกษาในต่างประเทศ ทางโครงการฯ ไม่แนะนําให้ผู้ที่เคยศึกษาในต่างประเทศ มาสมัคร แต่	ให้ผู้ที่เคยไปโครงการแลกเปลี่ยนฯระยะสั้น (ไม่เกิน 3 เดือน) สมัครเข้าร่วมโครงการแลกเปลี่ยนระยะยาวได้  ทั้งนี้ ให้อยู่ในดุลยพินิจ ของคณะกรรมการ YE ในกา	ร	พิจารณาแต่ละกรณี 
4.		บิดามารดาหรือผู้ปกครอง  และสโมสรอุปถัมภ์ ของผู้สมัคร จะต้องปฏิบัติตามกฎเกณฑ์และยอมรับข้อผูกพันในการรับเป็นเจ้าภาพให้เยาวชน แลกเปลี่ยนจากต่างประเทศ    โดยจัดหาครอบครัวเจ้าภาพ (Host Family) อย่างน้อย 3 ครอบครัว ให้ที่พักอาศัย   จัดหาโรงเรียน  เครื่องแบบนักเรียน  อุปกรณ์การเรียนและอื่นๆ ตลอดระยะเวลา 1 ปี ของการแลกเปลี่ยน
5.	ผู้ปกครองและครอบครัวอุปถัมภ์ทุกครอบครัว รวมถึงสมาชิกในครอบครัวที่มีอายุเกิน 18 ปี จะต้องกรอกเอกสารในแบบฟอร์มยินยอมให้ตรวจสอบประวัติอาชญากรรม โดยสํานักงานตํารวจแห่งชาติ ตามกฎระเบียบข้อบังคับของโรตารีสากล ส่งมาพร้อมใบสมัคร
6.		ใบสมัครมีทั้งหมด 27 หน้า  ต้องกรอกเป็นภาษาอังกฤษ รวม 4  ชุด  ติดรูปถ่ายสีทั้ง  4  ชุด ใบสมัครทั้ง  4  ชุดจะต้อง เป็นตัวจริง โดยมีคํารับรองและลงนามด้วยปากกาสีนํ้าเงินทุกชุด และพิมพ์ชื่อของผู้สมัครที่ด้านบนด้านขวาของใบสมัครทุกหน้าทุกชุด:- 
7.1 	กรอกรายละเอียดใน Section A: Personal Information (หน้า 1-3/27) พร้อมแนบรูปถ่าย 
7.2 	กรอกรายละเอียดใน Section  B: Letters  and  Photos (หน้า 4-10/27) ผู้สมัครและบิดามารดาหรือผู้ปกครองโปรดตอบคำถามตามหัวข้อที่ให้ไว้และติดรูปถ่าย 
7.3 	แพทย์ผู้ตรวจร่างกาย กรอกรายละเอียดของผู้สมัครใน Section C: Medical History and Examination (หน้า 11-15/27) พร้อมลงลายมือชื่อด้วยหมึกสีนํ้าเงินและประทับตราโรงพยาบาลหรือคลีนิค 
7.4  	ทันตแพทย์ผู้ตรวจสุขภาพฟัน กรอกรายละเอียดของผู้สมัครใน Section D: Dental Health and Examination  (หน้า 16/27) พร้อมลงลายมือชื่อด้วยหมึกสีนํ้าเงินและประทับตราโรงพยาบาลหรือคลินิก  
7.5 	ผู้สมัคร บิดามารดาหรือผู้ปกครองของผู้สมัคร และนายกสโมสรและโรแทเรียนที่ปรึกษาเยาวชนแลกเปลี่ยนของสโมสรโรตารีอุปถัมภ์  กรอกรายละเอียดใน  Section  E:  Endorsements – Sponsor Club; Guarantees-Student and  Parent  (หน้า 17/27) และลงลายมือชื่อด้วยปากกาหมึกสีนํ้าเงิน  
7.6 	ไม่ต้องกรอกรายละเอียดใน  Section F:  Host Club, District & School Endorsements  ข้อ (A), (B), (C) และ (D) (หน้า 18/27)  
7.7 	Section G:  Rules, Attestations, Permissions, Releases & Consents (หน้า 19-22/27) ผู้สมัคร บิดามารดาหรือผู้ปกครองของผู้สมัคร  และนายกสโมสรหรือโรแทเรียนของสโมสรอุปถัมภ์ ต้องลงลายมือชื่อด้วยหมึกสีนํ้าเงินในแต่ละหัวข้อ หรือใช้ Digital Signature ที่ลงทะเบียนกับผู้ให้บริการอย่างเป็นทางการ   
7.8 ผู้อํานวยการหรืออาจารย์ใหญ่ กรอกรายละเอียดของผู้สมัครใน Section H-1,H-2: Secondary School Personal Reference and Secondary School Transcript (หน้า 23-26/27) พร้อมลงลายมือชื่อด้วยหมึกสีนํ้าเงินและประทับตราโรงเรียนที่นักเรียนกําลังศึกษาอยู่    แนบใบแจ้งผลการเรียน  (Transcript)  เป็น ภาษาอังกฤษของปีที่ผ่านมา   และผู้สมัครจะต้องมีคะแนนเฉลี่ย (GPA) ไม่ตํ่ากว่า 2.0 

เนื่องจากใบสมัครทั้ง   4    ชุดจะต้องเป็นตัวจริงทุกชุด        จึงขอแนะนําให้ทําฉบับจริงไว้  1 ชุด แล้วไปถ่ายเอกสารสีกับเครื่องถ่ายเอกสารสีคุณภาพดีอีก 3 ชุดก่อน ลงลายมือชื่อด้วยหมึกสีนํ้าเงินของทุกท่านที่เกี่ยวข้องทั้ง 4 ชุด    เมื่อเรียบร้อยแล้วโปรดให้ถ่ายเอกสารไว้ 2 ชุดเพื่อ เก็บไว้เป็นหลักฐานที่สโมสรอุปถัมภ์ 1 ชุดและสําหรับผู้สมัครเอง 1 ชุด 
ผู้สมัครต้องกรอกข้อมูลในใบสมัครตามความเป็นจริง  และตอบคําถามใน Letters  and  Photos  ด้วยตนเองเท่านั้น  หาก คณะอนุกรรมการพบว่าข้อมูลในใบสมัครไม่ตรงกับความเป็นจริงและ/หรือผู้สมัครมิได้ตอบคําถามด้วยตนเอง  ผู้สมัครอาจถูกพิจารณาตัดสิทธิ์จากการเข้าร่วมโครงการฯ 
7.		ค่าดําเนินการรับสมัครคัดเลือกและติดต่อกับต่างประเทศ Non Refundable จํานวน 5,000 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) เมื่อได้รับแจ้งว่ามีสิทธิในการสอบข้อเขียน และสอบสัมภาษณ์ โปรดโอนเข้าบัญชี “มูลนิธิเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 โรตารีสากล” หมายเลขบัญชี 009-2-69884-3 ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาเอ็มควอเทียร์ แสดงและให้ใบโอนเงินในวันสอบข้อเขียนต่อเจ้าหน้าที่เพื่อเป็นหลักฐาน ในการเข้าสอบข้อเขียน 
8.	สโมสรอุปถัมภ์ 	ผู้ปกครอง และผู้สมัครที่ได้รับการคัดเลือกเป็นเยาวชนแลกเปลี่ยน   ต้องเข้าร่วมการอบรมและกิจกรรมที่คณะอนุกรรมการจัดขึ้นสําหรับเยาวชนแลกเปลี่ยนและ/หรือผู้ปกครองและสโมสร และกิจกรรมของภาค 3350 ตามที่คณะอนุกรรมการกำหนดทุกครั้ง และในระหว่างการแลกเปลี่ยนในต่างประเทศ เยาวชนแลกเปลี่ยนต้องส่งรายงานกลับมายังคณะอนุกรรมการ และสโมสรอุปถัมภ์ ทุกเดือน หากผู้สมัคร (และ/หรือผู้ปกครอง) ไม่ได้เข้าร่วมอบรม ที่ทางคณะอนุกรรมการกำหนด จะถูกพิจารณาตัดสิทธิ์จาก การเข้าร่วมโครงการ และไม่มีสิทธิ์ขอรับเงินคืนทุกกรณี
ค่าใช้จ่ายในการเข้าร่วมโครงการจํานวนรวม 250,000 บาท (สองแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) จ่าย 5,000 บาท สำหรับการดำเนินการ และส่วนที่เหลือแบ่งชําระเป็น   2 งวด  โดยโอนเข้าบัญชี 	“มูลนิธิเยาวชนแลกเปลี่ยน โรตารีสากล ภาค 3350” ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาเอ็มควอเทียร์ หมายเลขบัญชี 009-2-69884-3 ตามเวลากําหนดดังนี้
	งวดที่ 1 - 2   ภายในเดือนมีนาคม 2567  	จํานวนเงิน  100,000  บาท  
	งวดที่ 3 - 4   ภายในเดือนพฤษภาคม 2567  	จํานวนเงิน   145,000  บาท 
หากมิได้ชําระเงินค่าใช้จ่ายตามกําหนดจะถือว่าผู้สมัครสละสิทธิ์ในการเข้าร่วมโครงการและคณะอนุกรรมการจะไม่จัดดําเนินการแลกเปลี่ยน ต่อไป 
ค่าใช้จ่ายในการเข้าร่วมโครงการจำนวนดังกล่าว รวมค่าตั๋วเครื่องบินไป-กลับ ค่าใช้จ่ายเข้าร่วมกิจกรรม เพื่อเตรียมความพร้อม ที่จัดโดยคณะอนุกรรมการ และ	ค่าใช้จ่ายรายเดือนของเยาวชนแลกเปลี่ยนระหว่างอยู่ต่างประเทศตามที่ภาคนั้นๆ มอบให้เป็นรายเดือน แต่ไม่รวมเงินประกันการเข้าร่วมโครงการฯ *ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในเอกสารการวางเงินประกันจำนวน 100,000 บาท   
9.	  นอกจากค่าใช้จ่ายข้างต้นแล้ว ผู้สมัครยังต้องรับผิดชอบ:-  
9.1  	ค่าเบี้ยประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ  สําหรับผู้สมัครระหว่างแลกเปลี่ยนในต่างประเทศ ซึ่งกําหนดโดยภาคที่รับเป็นเจ้าภาพ/หรือโดยภาค  3350  
9.2 	 ค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บโดยภาคที่รับเป็นเจ้าภาพ (Host District) ในต่างประเทศ เช่น ค่าเดินทางท่องเที่ยว (Bus Trip) และค่าอบรมปฐมนิเทศ (Orientation) ค่าเรียนภาษา (Language course) หรืออื่นๆ ถ้ามี    
9.3 	 ค่าชุดฟอร์มเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 (YE Blazer) นามบัตร ค่าทําพาสปอร์ต และวีซ่า 
9.4  	ค่าใช้จ่ายต่างๆที่เกิดขึ้นในการเดินทางกลับก่อนกำหนด หากเกิดเหตุภัยพิบัติทางธรรมชาติหรือโรคระบาด หรือเหตุสุดวิสัย ตามแจ้งของสโมสรหรือภาคอุปถัมภ์ และไม่สามารถใช้ตั๋วเครื่องบินโดยสารที่โครงการออกให้ก่อนแล้วนั้น 
9.5 การฉีดวัคซีนป้องกันโรคระบาดโควิด 19 และวัคซีนอื่นๆ ตามร้องขอจากภาคที่รับเป็นเจ้าภาพ หรือจากประเทศแลกเปลี่ยนนั้นๆ ก่อนการเดินทาง

10.	 การประกาศผลนักเรียนผู้ได้รับการคัดเลือกเข้าร่วมโครงการ จะมีขึ้นในต้นเดือนมกราคม 2567 มติของคณะอนุกรรมการฯ ถือเป็นข้อยุติ  ปลายทางบางประเทศ มีเงื่อนไขไม่รับผู้สมัครอายุ ตํ่ากว่า 15.6 และ/หรือ เกิน 18 ปี ณ วันเดินทางซึ่งเกณฑ์นี้อาจมีการเปลี่ยนแปลงตามที่ประเทศปลายทางกําหนด กรรมการจะแจ้งข้อกําหนดดังกล่าวให้ทราบต่อไป  และยึดเอาข้อกําหนดนั้นเป็นที่สิ้นสุด  ผู้เข้าร่วมโครงการจะยกมาเป็นข้ออ้างในการไม่ยอมรับการพิจารณาของคณะกรรมการมิได้

11.	เอกสารใบสมัคร ติดต่อเจ้าหน้าที่โครงการ คุณประภา ที่ email: rotaryye3350@yahoo.co.th เพื่อขอรับใบสมัคร  และส่งเอกสารต้นฉบับกลับมาภายใน วันที่ 28 กันยายน 2566 (เอกสารต้องครบทุกหน้าตามที่กำหนด) 

ส่งที่ โครงการเยาวชนแลกปลี่ยน โรตารีสากล ภาค 3350
ศุนย์โรตารีในประเทศไทย
ชั้น 32 อาคารโอเชียนทาวเวอร์ 2
เลขที่ 75/82-83 ถ.อโศก
วัฒนา, กรุงเทพฯ 10110
Tel: 02 661 7626

	โดยเอกสารที่ต้องส่งภายใน วันที่ 28 กันยายน 2566 ประกอบด้วย
	1. ใบสมัคร ทั้งหมด 4 ชุด (หน้าคุณหมอที่ตรวจร่างกาย, คุณหมอฟัน, โรงเรียน ส่งกลับมาภายในวันที่ 28 กันยายน ศกนี้) 
	2. แบบฟอร์ม “หน้าที่ และ ข้อพึงปฏิบัติของสโมสรอุปถัมภ์”,  
	3. List of Host Families for Inbound   (กรอกรายละเอียดให้เรียบร้อยพร้อมลงลายมือชื่อ  และรูปถ่ายบ้าน
	และครอบครัว / แผนที่ระหว่างบ้านและโรงเรียนที่จะรับเยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติ),   
	4. Host Family Application ทุกครอบครัว  
	5. จดหมายตอบรับยืนยันในการเก็บเงินประกัน  
	6. บันทึกข้อตกลงในการเข้าร่วมโครงการฯ
	7.สำเนารายงานการประชุมคณะกรรมการสโมสรอุปถัมภ์
	8. หนังสือยินยอมให้ตรวจประวัติบุคคล พร้อมสำเนาบัตรประชาชนละสำเนาทะเบียนบ้าน

	สอบข้อเขียนในวันอาทิตย์ที่  8 ตุลาคม 2566 
	สอบสัมภาษณ์วันอาทิตย์ที่ 15 หรือ 29 ตุลาคม 2566 หรือ 5 พฤศจิกายน 2566 
	ณ ศูนย์โรตารีในประเทศไทย

12.	ประเทศที่คาดว่าจะมีการแลกเปลี่ยนมีดังต่อไปนี้  
-	 สหรัฐอเมริกา แคนาดา
-	 	เม็กซิโก บราซิล 
-	 ไต้หวัน ญี่ปุ่น ออสเตรเลีย
-   และทวีปยุโรปเช่น ฝรั่งเศส เยอรมัน สเปน เดนมาร์ก เบลเยี่ยม ฮังการี เป็นต้น  

การวางเงินประกันการเลี้ยงดูเยาวชนแลกเปลี่ยน 
และการประกันการเข้าร่วมโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน 
ของผู้สมัครให้ครบตามระยะเวลาแลกเปลี่ยนและการปฎิบัติตามกฎระเบียบ	 
ของโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนภาค 3350 ปี 2566-2567
โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน โรตารีสากลภาค 3350 มีวัตถุประสงค์เพื่อเสริมความเข้าใจอันดีระหว่างประเทศ และการแลกเปลี่ยน วัฒนธรรมระหว่างกัน โดยจัดให้มีการแลกเปลี่ยนเยาวชนอายุระหว่าง 15 ปี 6 เดือน -18 ปี ไปศึกษาใช้ชีวิตในต่างประเทศและรับเยาวชนต่างชาติเข้ามาศึกษาใช้ชีวิตในประเทศ เพื่อเรียนรู้ถึงความแตกต่างของวัฒนธรรม ความเชื่อ การใช้ชีวิต การปรับตัวและอื่นๆ ตลอดระยะเวลาการ แลกเปลี่ยน   ในขณะเดียวกันก็ช่วยเผยแพร่วัฒนธรรมอันดีงามชองประเทศตนให้เป็นที่รับรู้ด้วยความสําเร็จของโครงการย่อมขึ้นอยู่กับ องค์ประกอบและปัจจัยแวดล้อมต่างๆโดยเฉพาะอย่างยิ่งตัวเยาวชนแลกเปลี่ยน ครอบครัวเจ้าภาพ และสโมสรเจ้าภาพ ที่เป็นผู้รับผิดชอบ ดูแลเยาวชนแลกเปลี่ยนจากต่างประเทศตลอดระยะเวลาแลกเปลี่ยน  
เพื่อให้โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนประสบความสําเร็จตามวัตถุประสงค์ คณะอนุกรรมการ โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ได้จัดให้มี การสัมมนาอบรมแก่เยาวชนแลกเปลี่ยน ครอบครัวเจ้าภาพ สโมสรเจ้าภาพ และผู้เกี่ยวข้องกับโครงการให้เป็นไปตามกฎ ระเบียบ และ ข้อบังคับของโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 เป็นประจําอย่างสมํ่าเสมอตลอดมา   อย่างไรก็ตามยังมีเยาวชนแลกเปลี่ยน และ/หรือ ครอบครัวเจ้าภาพ และ/หรือ สโมสรเจ้าภาพบางราย มิได้ปฏิบัติตามกฎระเบียบและข้อบังคับของโครงการ  คณะอนุกรรมการ โครงการ เยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 จึงจัดให้มีการวางเงินประกันในการเข้าร่วมโครงการฯ เพื่อเป็นหลักประกันให้เยาวชนแลกเปลี่ยน ครอบครัว เจ้าภาพ และสโมสรเจ้าภาพ ปฏิบัติตามกฎ ระเบียบ และข้อบังคับของโครงการฯ ตามรายละเอียดการวางเงินประกันในการเข้าร่วมโครงการฯ ดังต่อไปนี้  
1.	 เยาวชนแลกเปลี่ยนและครอบครัวต้องวางเงินประกันการเข้าร่วมโครงการ เพื่อเป็นหลักประกันในการปฏิบัติตามกฎระเบียบ และข้อบังคับของโครงการฯ เป็นเงินจํานวน 100,000 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) โดยชำระเงินทั้งหมดก่อนการเดินทางล่วงหน้าไม่ต่ำกว่า 1 เดือน
	 2. เงินประกัน 100,000 บาทนี้จะถูกนําเข้าฝากในบัญชีออมทรัพย์ ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาอโศก                หมายเลขบัญชี 032-484852-0   ธนาคารไทยพาณิชย์
3. หากคณะอนุกรรมการฯพิจารณาเห็นพ้องต้องกันว่า เยาวชนแลกเปลี่ยน ผู้ปกครองและ/หรือครอบครัวเจ้าภาพใด (ใน 3 ครอบครัว) และสโมสรเจ้าภาพ ได้ปฏิบัติตามกฎระเบียบข้อบังคับของโครงการ เยาวชนแลกเปลี่ยนและครอบครัวนั้นจะได้รับเงินประกันคืนเต็มตามจํานวนเมื่อได้รับอุปถัมภ์นักเรียนแลกเปลี่ยนและเยาวชนแลกเปลี่ยนที่รับอุปถัมภ์ เดินทางกลับ    
4.	 หากคณะอนุกรรมการฯ พิจารณาเห็นพ้องต้องกันว่าเยาวชนแลกเปลี่ยน ผู้ปกครอง และ/หรือ ครอบครัวเจ้าภาพใด     (ใน 3 ครอบครัว)   และสโมสรเจ้าภาพ มิได้ปฏิบัติตามกฎระเบียบ ข้อบังคับของโครงการ โดยเฉพาะในเรื่องการปฏิบัติตนตามกฎระเบียบ ข้อบังคับของเยาวชนแลกเปลี่ยน การดูแลเยาวชนแลกเปลี่ยนจากต่างประเทศของครอบครัวเจ้าภาพ หรือสโมสรเจ้าภาพจนเป็นเหตุให้ คณะอนุกรรมการเยาวชนแลกเปลี่ยนต้องจัดหาครอบครัวเจ้าภาพให้เยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติแทนนั้น   คณะอนุกรรมการเยาวชน แลกเปลี่ยนจะเรียกเก็บเงินค่าใช้จ่ายต่างๆ   เดือนละ 10,000 บาท เพื่อเป็นการชดเชยให้กับครอบครัวนั้นๆในการรับดูแลเยาวชน แลกเปลี่ยนจากต่างประเทศโดยหักจากเงินประกันดังกล่าว และจะคืนเงินส่วนที่เหลือของเงินประกัน (ถ้ามี) เมื่อเยาวชนแลกเปลี่ยนผู้นั้นเดินทางกลับประเทศบ้านเกิดแล้ว 

                   หากผู้ปกครองไม่สามารถปฏิบัติตามกฎระเบียบและข้อบังคับของโครงการและยอมรับในเงื่อนไขของระเบียบข้างต้นนี้  คณะอนุกรรมการ ขอสงวนสิทธิในการระงับการส่งบุตรหลานของท่านเข้าร่วมโครงการฯนี้  หรือแม้ว่าบุตรหลานของท่านได้เข้าร่วมโครงการฯนี้แล้ว  แต่ท่านและครอบครัว เจ้าภาพยังไม่ได้ปฏิบัติตามกฏระเบียบทั้งที่ถูกหักเงินประกันด้วยแล้วก็ตาม ทางคณะอนุกรรมการฯ อาจดำเนินการมีมติเรียกบุตรหลานของท่านกลับประเทศไทย โดยทันทีได้ด้วย 

            โปรดศึกษาและทําความเข้าใจระเบียบดังกล่าวข้างต้นนี้ หากมีข้อสงสัยประการใด โปรดสอบถามเพิ่มเติมได้ที่ประธาน คณะอนุกรรมการ ผชภ. นกัสร์กมล พรหโมปกรณ์  08 2978 9936

ด้วยไมตรีจิตแห่งโรตารี 	รับทราบและยินยอมปฏิบัติตาม 

ผชภ. นภัสร์กมล พรหโมปกรณ์  	__________________		     _______________   		_______________
ประธานคณะอนุกรรมการ	(                                )    (                           )  (                          )
		ลงนาม: บิดา  	                    มารดา                    ผู้สมัคร															

ลงนามโดยสโมสรอุปถัมภ์			                       ………………………………         …………………………………….
 				                                                        (……………………………...)        (…………………………………)
                                                        ลงนาม: นายก		สโมสร             นายกรับเลือก/ประธานบริการเยาวชน

   
 	                                                             วันที่_______/_____________/_______________ 

บันทึกข้อตกลงในการเข้าร่วมโครงการโครงการนักเรียนแลกเปลี่ยนของโรตารีภาค 3350
ซึ่งดําเนินการโดยคณะกรรมการที่ทํางานเป็นจิตอาสาในการบริการสังคมโดยไม่ได้รับผลตอบแทนใดๆ

บันทึกฉบับนี้ทําขึ้นระหว่าง มูลนิธิเยาวชนแลกเปลี่ยนโรตารีภาค 	3350 	ซึ่งต่อไปในบันทึกฉบับนี้เรียกว่า “มูลนิธิ” กับสโมสรโรตารี...............................................  โดย  .............................................. นายกสโมสรปี	 2566-2567 	และ...................................................... ผู้ปกครองเยาวชน (นาย/นส.)................................................... เยาวชนที่เข้าร่วมโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนของมูลนิธิ ซึ่งต่อไปในบันทึกฉบับนี้เรียกว่า “ผู้เข้าร่วมโครงการ”  ทั้งสองฝ่ายได้ตกลงทําหนังสือบันทึกข้อตกลง ดังมีข้อความต่อไปนี้  
1.	 ผู้เข้าร่วมโครงการ ได้รับทราบนโยบายและมีเข้าใจอย่างชัดแจ้ง ของ มูลนิธิ ปี 2566 - 2567 และยินดีปฏิบัติตามนโยบายดังกล่าว อย่างเคร่งครัด  
2.	 ผู้เข้าร่วมโครงการ จะปฏิบัติตาม และให้ความร่วมมือต่อระเบียบข้อบังคับ ข้อปฏิบัติ ข้อห้ามต่างๆ ของ มูลนิธิ หรือ ของ โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 ที่ทํางานในฐานะ มูลนิธิ ตามเอกสารที่มีอยู่แล้วหรือที่จะมีขึ้นภายภาคหน้า	  
3.	 ผู้ร่วมโครงการ ทราบและเข้าใจอย่างแน่ชัดเป็นอย่างดี ว่า มูลนิธิ เป็นเพียงผู้ประสานงานในการจัดหา สถานที่ให้เยาวชน ผู้ร่วมโครงการ กับภาคต่างประเทศ ที่มีข้อตกลงระหว่างกัน ผู้ร่วมโครงการ	ยอมรับการตัดสินใจในการจัดสรรสถานที่ ให้กับเยาวชน หากผู้ร่วมโครงการ ไม่มีความประสงค์จะไปสถานที่ ที่จัดสรรให้ผู้ร่วมโครงการ สามารถสละสิทธิ์ในการเข้าร่วมโครงการได้	  
4.	 ผู้ร่วมโครงการ จะไม่เข้าไปก้าวก่าย การดําเนินงานของโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 หรือ มูลนิธิรวมทั้งขอรับเงินบริจาคคืน	ไม่ว่ากรณีใดๆทั้งสิ้น  
5.	  ผู้ร่วมโครงการ ยินดีที่จะบริจาคเพื่อการเข้าร่วมโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 หรือมูลนิธิ เป็นจำนวนทั้งสิ้น   250,000 บาท   (สองแสนห้าหมื่นลาทถ้วน)  ซึ่งรวมค่าตั๋วเครื่องบินไป-กลับ  ค่าเดินทาง ท่องเที่ยวภาคเหนือ (Bus Trip) ค่าใช้จ่ายรายเดือนและค่าใช้จ่ายเข้าร่วมกิจกรรม RYLA สําหรับเยาวชนแลกเปลี่ยนจากต่างประเทศ  และ ค่าใช้จ่ายกิจกรรมเตรียมความพร้อม ที่จัดโดยคณะอนุกรรมการเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 
แต่ไม่รวมค่าใช้จ่าย
5.1 	 ค่าเบี้ยประกันอุบัติเหตุและสุขภาพ  ซึ่งกําหนดโดยภาคที่รับเป็นเจ้าภาพ/หรือโดยภาค  3350  สําหรับผู้สมัครระหว่างแลกเปลี่ยนในต่างประเทศ 
5.2  	ค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บโดยภาคที่รับเป็นเจ้าภาพ (Host District) ในต่างประเทศ เช่น ค่าเดินทางท่องเที่ยว (Bus Trip) และค่าอบรมปฐมนิเทศ (Orientation) ค่าเรียนภาษา (Language course) หรืออื่นๆ ถ้ามี    
5.3		  ค่าแบบฟอร์มเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 (YE Blazer) นามบัตร ค่าทําพาสปอร์ต และวีซ่า 
5.4	  หากเกิดเหตุภัยพิบัติทางธรรมชาติหรือโรคระบาดหรือเหตุสุดวิสัย ทำให้ผู้สมัครต้องเดินทางกลับก่อนกำหนด ตามที่แจ้งของสโมสรหรือภาคอุปถัมภ์ และไม่สามารถใช้ตั๋วเครื่องบินโดยสารที่ออกให้ก่อนแล้วนั้น ผู้ปกครองและผู้สมัครตกลงยินยอมออกค่าใช้จ่ายต่างๆที่เกิดขึ้นเองทั้งหมด
5.5	 การฉีดวัคซีนป้องกันโรคระบาดโควิด 19 และวัคซีนอื่นๆ ตามการร้องขอจากภาคที่รับเป็นเจ้าภาพ หรือจากประเทศแลกเปลี่ยนนั้นๆ ก่อนการเดินทาง

6.	 ผู้สมัครเข้าร่วมโครงการฯ  ต้องวางเงินประกัน  100,000.-  บาท    ภายในเดือนมิถุนายน 2567     โดยนําเข้าบัญชี  ”นางสลักจิต นพคุณ และ/หรือ นางสาวนภัสร์กมล พรหโมปกรณ์ และ/หรือ นายชัยรัตน์ ประเสริฐล้ำ”  หมายเลขบัญชี 032-484852-0   ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาอโศก 
เงินประกันจำนวนนี้เพื่อเป็นหลักประกันสำหรับกรณีที่คณะอนุกรรมการฯพิจารณาเห็นพ้องต้องกันว่าผู้ปกครองและ/หรือครอบครัวเจ้าภาพใดใน 3 ครอบครัว มิได้ปฏิบัติตามกฎระเบียบข้อบังคับและมิได้ดูแลเลี้ยงดูนักเรียนแลกเปลี่ยนที่มาจากต่างประเทศตามหลักเกณฑ์และมาตรฐานที่เหมาะสม  เป็นเหตุให้ต้องเปลี่ยนผู้ดูแลเลี้ยงดูหรือ เปลี่ยนสโมสรเจ้าภาพ  หรือการที่ผู้สมัครไม่แลกเปลี่ยนให้ครบระยะเวลาที่กําหนด หรือไม่ปฏิบัติตามกฎระเบียบข้อบังคับของโครงการ ผู้เข้าร่วมโครงการตกลงให้คณะอนุกรรมการนำมาหักเป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นและหากไม่เพียงพอหรือทำให้หลักประกันลดลง ผู้เข้าร่วมโครงการตกลงนำเงินมาวางให้ครบจำนวน 100,000 บาท        
7.	 นอกจากการนำเงินประกันเป็นค่าใช้จ่ายตามข้อ 6 คณะอนุกรรมการฯ จะเรียกเก็บเงินค่าเลี้ยงดูเพิ่มอีกเดือนละ 10,000 บาท เพื่อนําไปชดเชยเป็นค่าใช้จ่ายให้กับผู้ปกครองหรือสโมสรอื่นที่ต้องรับภาระหน้าที่ดูแลเยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติแทน  เงินประกันและเงินชดเชยจํานวนใดที่คณะอนุกรรมการฯพิจารณาและมีมติแล้วถือว่า เป็นที่สิ้นสุด  เงินประกันส่วนที่เหลือ(หากมี) จะคืนให้เมื่อผู้สมัครและนักเรียนแลกเปลี่ยนผู้นั้นเดินทางกลับประเทศบ้านเกิดแล้ว 
8.	 ผู้ร่วมโครงการ จะเป็นผู้คัดสรรครอบครัวอาสาสมัครเพื่ออุปถัมภ์เยาวชนแลกเปลี่ยนจากต่างประเทศที่มูลนิธิจัดส่งมาให้ โดยผู้ร่วมโครงการเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการอุปถัมภ์ ตามข้อแนะนํา ของโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน และครอบครัวอุปถัมภ์จะต้องเข้ารับการอบรมจากมูลนิธิ หรือ โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ทั้งนี้ผู้เข้าร่วมโครงการมอบเงินประกันตามที่โครงการกำหนด ฝากไว้ให้มูลนิธิเป็นผู้ดูแล เป็นหลักประกันและใช้จ่ายเพื่อการอุปถัมภ์นักเรียนแลกเปลี่ยนจากต่างประเทศในกรณีผู้เข้าร่วมโครงการไม่สามารถดูแลให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของโครงการได้
9. หากผู้ร่วมโครงการ ไม่ปฏิบัติตาม ข้อ 5 และข้อ 6 ให้ถือว่า ผู้ร่วมโครงการ ปฏิบัติผิดข้อตกลงนี้ มูลนิธิ หรือโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนภาค 3350 สามารถยกเลิกการส่งเยาวชนของผู้ร่วมโครงการ หรือ ดําเนินการให้เยาวชนของผู้ร่วมโครงการที่อยู่ต่างประเทศ เดินทางกลับประเทศไทยก่อนกําหนดทันที และผู้ร่วมโครงการ ขอสละสิทธิ์ในการเรียกร้องในการเรียกคืน ค่าใช้จ่ายต่างๆ ที่ผู้ร่วมโครงการใช้จ่ายไปแล้ว รวมทั้งไม่ฟ้องร้องดําเนินคดีทั้งทางแพ่งและอาญากับ มูลนิธิ หรือคณะกรรมการ โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 เป็นการส่วนตัวกับบุคคลที่ทํางานให้ มูลนิธิ หรือ โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 
10.หากเยาวชน ของผู้ร่วมโครงการ ที่อยู่ต่างประเทศ ถูกส่งกลับ ก่อนเวลาที่กําหนด ไม่ว่าด้วยเหตุใดก็ตาม ถือว่าเป็นความผิดหรือข้อบกพร่องของเยาวชนของผู้ร่วมโครงการ ผู้ร่วมโครงการ ต้องละเว้น กระทําการใดๆ ทั้งทางวาจา เอกสาร และทางสื่อโซเชียลมีเดียต่างๆ เพื่อสร้างความเสียหายต่อภาพลักษณ์ของมูลนิธิ โครงการเยาวชน	แลกเปลี่ยนภาค 3350 หรือบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องทั้งทางตรงและทางอ้อม  ผู้เสียหายตามความในวรรคก่อน มูลนิธิ	 สามารถเรียกร้องให้ผู้ร่วมโครงการ ยุติการกระทํานั้นเสีย และขอสงวนสิทธิ์ในการดําเนินการตามกฎหมาย	 กับผู้ร่วมโครงการ ตามที่เห็นสมควร
  
11.มูลนิธิ สงวนสิทธิ์ในการไม่อนุญาตให้ผู้ร่วมโครงการที่ไม่ปฏิบัติหรือปฏิบัติผิดข้อตกลง ตามข้อ 1 ถึง 10 หรือ ข้อใดข้อหนึ่ง หรือ หลายข้อ เข้าร่วมโครงการของมูลนิธิ	    
12. หากมีระเบียบข้อบังคับ ข้อปฏิบัติ ที่จําเป็นจะต้องปรับปรุง เปลี่ยนแปลง ให้เหมาะสม ซึ่งประกาศใช้หลังบันทึกข้อตกลงนี้ โ	ดยมูลนิธิหรือโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนภาค 3350 ผู้ร่วมโครงการตกลงยินยอมให้เป็นข้อตกลงเพิ่มเติมและมีผลผูกพันต่อ ผู้ร่วมโครงการทันที  

บันทึกฉบับนี้ ทําขึ้น ณ วันที่ .......เดือน........................พ	.ศ..................  

             					ลงชื่อ..................................................................นายกสโมสรโรตารี.........................ปี...................	
                     (………………..........................................)   
ลงชื่อ..................................................................นายกรับเลือกสโมสรโรตารี.........................ปี...................	        		        (………………..........................................)   

ลงชื่อ..................................................................ผู้ปกครองเยาวชนที่เข้าร่วมโครงการ	  
		                    (………………..........................................)  

ลงชื่อ..................................................................ประธาน/กรรมการบริการเยาวชนของสโมสร	 
      (………………..........................................)  

ลงชื่อ.................................................................เลขานุการสโมสร/พยาน	  
      (………………..........................................)    

ลงชื่อ..................................................................กรรมการพื้นที่	/พยาน
      (………………..........................................)  

หน้าที่และข้อพึงปฏิบัติของสโมสรอุปถัมภ์ (Sponsor Club) ที่ส่งเยาวชนแลกเปลี่ยนเข้าร่วมโครงการ
ชื่อเยาวชน ____________________________________(ไทย) สโมสร ______________________ (ไทย) 
___________________________________(อังกฤษ) สโมสร ____________________(อังกฤษ) 
ข้าพเจ้า __________________________________ นายกสโมสรโรตารี _________________________ สโมสรอุปถัมภ์ (Sponsor Club) ของเยาวชนแลกเปลี่ยน ยินดีรับเป็นสโมสรเจ้าภาพ (Host Club)   ในการรับเยาวชนแลกเปลี่ยนจากต่างประเทศที่จะเข้ามา ศึกษาแลกเปลี่ยนวัฒนธรรมในประเทศไทยเป็นเวลา 1 ปี     และยินยอมที่จะปฏิบัติหน้าที่ของสโมสรเจ้าภาพดังต่อไปนี้ 
 
1.	  คัดเลือกครอบครัวเจ้าภาพ (Host Family) ที่เหมาะสมให้เยาวชนแลกเปลี่ยนอย่างน้อย 3 ครอบครัว 
2.	    แจ้งให้เยาวชนแลกเปลี่ยนจากต่างประเทศที่สโมสรจะรับเป็นเจ้าภาพ (Inbound) ผ่านคณะอนุกรรมการโครง 
การเยาวชนแลกเปลี่ยน (YEC) ทราบชื่อและที่อยู่ของครอบครัวเจ้าภาพครอบครัวแรก ก่อนเยาวชนแลกเปลี่ยนจะเดินทางมาถึง อย่างน้อย 1 เดือน  
3.	  ติดต่อและจัดหาโรงเรียนที่เหมาะสมให้เยาวชนแลกเปลี่ยนเข้าศึกษา และเป็นผู้รับภาระค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่เกิดขึ้น   รวมทั้ง เครื่องแบบนักเรียน  ค่าเดินทาง หนังสือเรียนและอุปกรณ์การเรียนอื่นๆ 
4.	  จัดให้สมาชิกสโมสรอย่างน้อย 1 ท่านทําหน้าที่เป็นที่ปรึกษา (Club Counselor) ของเยาวชนแลกเปลี่ยน  ซึ่งต้องมิใช่สมาชิกที่รับเป็นครอบครัวเจ้าภาพ และแจ้งให้คณะอนุกรรมการทราบก่อนเยาวชนแลกเปลี่ยนเดินทางมาถึงอย่างน้อย 1 เดือน 
5.	  แจ้งให้คณะอนุกรรมการโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน (YEC) และสมาชิกสโมสรทราบถึงกําหนดการเดินทางมาถึง (Arrival Date)  และจัดให้ที่ปรึกษาของเยาวชนแลกเปลี่ยนและครอบครัวเจ้าภาพไปรับเยาวชนแลกเปลี่ยนที่สนามบินเมื่อเดินทางมาถึง 
6.	  จัดให้เยาวชนแลกเปลี่ยนเข้าร่วมประชุมปกติประจําสัปดาห์ของสโมสรอย่างน้อย 1 ครั้งต่อเดือน  และร่วมกิจกรรมต่างๆของ สโมสร 
7.	  จัดให้เยาวชนแลกเปลี่ยนแนะนําตัวเองและประเทศอย่างน้อย 1 ครั้งในรูปแบบของการบรรยายในที่ประชุมปกติประจํา สัปดาห์ 
8.	  จัดให้เยาวชนแลกเปลี่ยนเข้าร่วมกิจกรรมที่คณะอนุกรรมการโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน (YEC)  หรือกลุ่มเยาวชน แลกเปลี่ยน (ROTEX) จัดขึ้น 
9.	  จัดให้เยาวชนแลกเปลี่ยนเข้าร่วมการประชุมใหญ่ประจําปีของภาค (District Conference) ในเดือนมีนาคม 2566  
10.	  รับผิดชอบในการต่ออายุวีซ่าของเยาวชนแลกเปลี่ยนจากต่างประเทศ (Inbound)    โดยประสานงานร่วมกันกับโรงเรียนและ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง    
11.	   จัดให้เยาวชนแลกเปลี่ยน เข้ารับการอบรมจากทางภาค (Inbound Orientation)     ประมาณกลางเดือนสิงหาคม 2566   และ การอบรมหรือกิจกรรมอื่นๆ ที่คณะอนุกรรมการโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนกําหนดทุกครั้ง 
12.	  จัดให้ครอบครัวเจ้าภาพ ดูแลรับผิดชอบให้ความปลอดภัยและให้ความอบอุ่นกับเยาวชนแลกเปลี่ยนเสมอเหมือนกับบุตรของครอบครัวเจ้าภาพ       การเดินทางออกนอกเขตกรุงเทพมหานครหรือออกนอกจังหวัดของสโมสรเจ้าภาพโดยไม่มีครอบครัวเจ้าภาพ หรือสมาชิกสโมสรเจ้าภาพไปด้วยต้องได้รับคําอนุญาตจากบิดา-มารดาของเยาวชนแลกเปลี่ยน (Natural Parents)สโมสรเจ้าภาพ หรือครอบครัวเจ้าภาพของเยาวชนแลกเปลี่ยนเป็นลายลักษณ์อักษรร่วมกับประธานคณะอนุกรรมการเยาวชนแลกเปลี่ยนของภาค 3350 ทุกครั้ง 
13.	  ห้ามมิให้เยาวชนแลกเปลี่ยนดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์, ใช้สารเสพติด มีสัมพันธภาพกับเพื่อนต่าง เพศอย่างใกล้ชิดสมํ่าเสมอ และขับขี่ยานพาหนะที่มีเครื่องยนต์ขับเคลื่อนทุกชนิด รวมทั้งเข้าร่วมกิจกรรมใดๆ  ที่อาจจะก่อให้เกิด อันตรายได้   (6 Ds: Drink, Drive, Date, Drug, Deform and Illegal Download) 
14.	  ดูแลให้เยาวชนแลกเปลี่ยนไปโรงเรียนอย่างสมํ่าเสมอและเข้าร่วมกิจกรรมต่างๆของโรงเรียน ยกเว้น กรณีที่ต้องเข้าร่วม กิจกรรมของสโมสร ภาค และโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน 
15.	   ดูแลให้เยาวชนแลกเปลี่ยนปฏิบัติตามกฎระเบียบของโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนทุกประการ ตลอดจนส่งเสริมให้  เยาวชน แลกเปลี่ยนเรียนรู้ถึงภาษาไทย ขนบธรรมเนียมประเพณี และวัฒนธรรมไทยให้มากที่สุดเท่าที่จะทําได้ สโมสรควรกําหนดให้เยาวชน แลกเปลี่ยนบรรยายเป็นภาษาไทยในการประชุมประจําสัปดาห์ของสโมสร ก่อนเยาวชนแลกเปลี่ยนเดินทางกลับ เมื่อจบโครงการ 
16.	  แจ้งกําหนดการเดินทางกลับของเยาวชนแลกเปลี่ยนให้คณะอนุกรรมการโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน (YEC) ทราบก่อน ล่วงหน้า  การเดินทางกลับต้องเดินทางกลับประเทศของเยาวชนแลกเปลี่ยนโดยตรง ไม่อนุญาตให้แวะประเทศอื่นก่อน   และสโมสร ต้องแจ้งให้คณะอนุกรรมการโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน (YEC) ทราบเป็นลายลักษณ์อักษรเมื่อเยาวชนแลกเปลี่ยนได้เดินทางกลับ ถึงประเทศของเยาวชนเรียบร้อยแล้ว ภายในเวลาไม่เกิน 3 วันทําการ 

รับทราบและยินดีปฏิบัติตามข้อพึงปฏิบัติข้างต้นทุกประการ 

 
 
ลงชื่อ __________________________________  นายกสโมสรโรตารี ________________________________ 
(		) 

 
ลงชื่อ __________________________________  นายกรับเลือกสโมสรโรตารี __________________________ 
(		) 
ลงชื่อ __________________________________  ประธานคณะอนุกรรมการโปรแกรมเยาวชนของสโมสร 
(		) 

 
ลงชื่อ __________________________________  ประธานคณะอนุกรรมการโครงการเยาวชนแลกเปลี่ยนของสโมสร /
(		         )   ที่ปรึกษาเยาวชนแลกเปลี่ยน 
วันที่ ___________________________________ 

 
หมายเหตุ : โปรดถ่ายสําเนา 2 ฉบับ    เพื่อให้สโมสรเจ้าภาพและที่ปรึกษาประจําสโมสรเก็บไว้เป็นหลักฐาน และแนบรายงานการประชุมคณะกรรมการสโมสร

Youth Exchange Program – District 3350 
รายชื่อครอบครัวเจ้าภาพ 3 ครอบครัวสําหรับเยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติ (Inbound) 
-	 กรุณากรอกรายละเอียดเป็นภาษาอังกฤษด้วยตัวพิมพ์ หรือตัวบรรจง
-	 แนบแผนที่เดินทางระหว่างบ้านครอบครัวเจ้าภาพทั้ง 3 ครอบครัว และโรงเรียนที่เตรียมให้เยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติ
-	  แนบรูปถ่ายทั้ง 3 บ้าน (แยกในกระดาษ A 4)   ต้องมี    (1) ห้องนอนที่เตรียมให้เยาวชนแลกเปลี่ยนแลกเปลี่ยนต่างชาติ (2) ห้องนํ้า  (3) หน้าบ้าน  (4) ภายนอก ภายในบ้าน   (5) และรายละเอียดของผู้อยู่อาศัย (พ่อ แม่ ลูก ลุง ป้า น้า อา และอื่นๆ) 
-	 การลงลายมือชื่อ ครอบครัวอุปถัมภ์โปรดลงลายมือชื่อ และอีกครั้งต่อหน้าคณะกรรมการฯ ในวันสัมภาษณ์	 

ชื่อเยาวชนผู้สมัครเข้าร่วมโครงการฯ : ________________________ อุปถัมภ์โดยสโมสรโรตารี____________________
ชื่อผู้ปกครอง : ______________________________(บิดา)  _________________________________________(มารดา) 

ที่ปรึกษาของสโมสรให้กับเยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติ: ___________________________________________________
ชื่อโรงเรียนเจ้าภาพให้กับ : (โรงเรียนชาย) ______________________________________________________________ 
เยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติ:(โรงเรียนหญิง)    ___________________________________________________________
First Host Family 
ชื่อ : _______________________________________ (บิดา) _________________________________________(มารดา) 
ที่อยู่: __________________________________________________________ โทรศัพท์บ้าน ______________________
โทรศัพท์ที่ทํางาน (บิดา) : _________ โทรสาร : ________  มือโทรศัพท์มือถือ: ___________ email _________________
โทรศัพท์ที่ทํางาน (มารดา): _________ โทรสาร : ______  มือโทรศัพท์มือถือ: ___________ email _________________
 
 ลงลายมือชื่อ  ________________________________ (บิดา)   _____________________________________(มารดา) 

Second Host Family
ชื่อ : _______________________________________ (บิดา) _________________________________________(มารดา) 
ที่อยู่: __________________________________________________________ โทรศัพท์บ้าน ______________________
โทรศัพท์ที่ทํางาน (บิดา) : _________ โทรสาร : ________  มือโทรศัพท์มือถือ: ___________ email _________________
โทรศัพท์ที่ทํางาน (มารดา): _________ โทรสาร : ______  มือโทรศัพท์มือถือ: ___________ email _________________
 
ลงลายมือชื่อ  ________________________________ (บิดา)   _______________________________________(มารดา) 

Third Host Family
ชื่อ : _______________________________________ (บิดา) _________________________________________(มารดา) 
ที่อยู่: __________________________________________________________ โทรศัพท์บ้าน ______________________
โทรศัพท์ที่ทํางาน (บิดา) : _________ โทรสาร : ________  มือโทรศัพท์มือถือ: ___________ email _________________
โทรศัพท์ที่ทํางาน (มารดา): _________ โทรสาร : ______  มือโทรศัพท์มือถือ: ___________ email _________________

ลงลายมือชื่อ  ________________________________ (บิดา)   _______________________________________(มารดา) 

HOST FAMILY APPLICATION ใบสมัครการเป็นครอบครัวอุปถัมภ์ – สัมภาษณ์โดยสโมสรอุปถัมภ์

ครอบครัวอุปถัมภ์ ที่ ____
ชื่อ/สกุล บิดา  __________________________________	   มารดา ___________________________________________
ที่อยู่ _____________________________________________________________________________________________
เบอร์โทรศัพท์บ้าน  __________________ มือถือของบิดา _________________ มือถือของมารดา ___________________
อีเมลของบิดา___________________________________  ของมารดา _________________________________________
อาชีพของบิดา  __________________________________ ของมารดา _________________________________________
เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงานของบิดา _______________________ ของมารดา  _______________________________________
อายุของบิดา:  ________    ของมารดา _______

จำนวนบุตร:
ชื่อ									เพศ		อายุ		อาศัยด้วยที่บ้าน?
1._______________________________________________	__________________________________ อยู่   __ ไม่อยู่ __
2._______________________________________________	__________________________________ อยู่   __ ไม่อยู่ __
3._______________________________________________	__________________________________ อยู่   __ ไม่อยู่ __
4._______________________________________________	__________________________________ อยู่   __ ไม่อยู่ __

ญาติที่อาศัยอยู่ด้วยกันในบ้าน						ความสัมพันธ์
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
โปรดแจ้งความสามารถที่พูดภาษาต่างประเทศของผู้ที่อาศัยอยู่บ้านนี้:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
โปรดแจ้งชื่อโรงเรียนและที่อยู่ที่จะเตรียมให้เยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติ________________________________________
มีเพื่อนบ้านหรือญาติที่มีบุตรที่เรียนอยู่ในระดับมัธยมปลาย  ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
โปรดแจ้งงานอดิเรก หรือกิจกรรมที่สนใจ    _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
เป็นสมาชิกขององค์กรหรือสโมสรใด  ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

มีสมาชิกใดในครอบครัวที่อาศัยอยู่ในต่างประเทศ หากมี โปรดบอกสมาชิกใดอยู่ต่างประเทศ ชื่อประเทศ ปีที่เดินทาง 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
หากมีสัตว์เลี้ยงใดในบ้าน 			   	        ___ แมว  ___ สุนัข       ___  อื่นๆ:__________________
โปรดระบุเพศว่าสามารถรับเลี้ยงดูเยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติ:         ___  ชาย	      ___ หญิง	 ____ ได้ทั้งสองเพศ
โปรดระบุหากต้องดูแลเยาวชนแลกเปลี่ยนที่สูบบุหรี่ :
___รับได้	    ____ ไม่ต้องการเยาวชนที่สูบบุหรี่ แต่สามารถรับดูแลได้ 	      ___ ไม่รับเยาวชนแลกเปลี่ยนที่สูบบุหรี่
เยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติจะมีห้องนอนส่วนตัว ?   ___ มีห้องส่วนตัว   ___ ไม่มี ต้องอยู่รวมห้องนอนกับ _____________________
โปรดแจ้งเหตุผล ความสนใจที่จะให้บุตรหลานเข้าร่วมโครงการฯ :
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

โปรดแจ้งประวัติของการเลี้ยงดูเยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติที่ผ่านมา :
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

โปรดระบุบุคคลเพื่ออ้างอิงสอบถาม รวมถึงที่อยู่และโทรศัพท์ติดต่อ
1. ชื่อ-สกุล __________________________________________  ความสัมพันธ์ _____________________
   ที่อยู่ ________________________________________________________________________________
   เบอร์โทรศัพท์บ้าน ____________ โทรศัพท์ที่ทำงาน ________________ มือถือ ___________________
2. ชื่อ-สกุล __________________________________________  ความสัมพันธ์ _____________________
   ที่อยู่ ________________________________________________________________________________
   เบอร์โทรศัพท์บ้าน _____________ โทรศัพท์ที่ทำงาน ________________ มือถือ ___________________
3. ชื่อ-สกุล __________________________________________  ความสัมพันธ์ _____________________
   ที่อยู่ ________________________________________________________________________________
   เบอร์โทรศัพท์บ้าน ______________ โทรศัพท์ที่ทำงาน ________________ มือถือ __________________	

ท่านรู้จักโรตารีหรือการการดูแลเยาวชนแลกเปลี่ยน _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

มีข้อคิดเห็นใดเพิ่มเติมที่จะกล่าวถึง :
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ท่านรู้จักครอบครัวอื่น ที่ยินดีรับเป็นครอบครัวอุปถัมภ์ หากมี โปรดให้ข้อมูล:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
หากได้รับเลือกเป็นครอบครัวอุปถัมภ์ ท่านยินดีที่จะดูแลเยาวชนแลกเปลี่ยนต่างชาติ ดังลูกหลานท่าน และยินดีเลี้ยงดูอย่างเอาใจใส่   	___ Yes	____ No

สัมภาษณ์ โดย สโมสรโรตารี   ________________________________             วันที่ ______________________

โรแทเรียนผู้สัมภาษณ์ ลงลายมือชื่อ ____________________________________ ตำแหน่ง____________________

โรแทเรียนผู้สัมภาษณ์ ลงลายมือชื่อ ____________________________________ ตำแหน่ง____________________

โรแทเรียนผู้สัมภาษณ์ ลงลายมือชื่อ ____________________________________ ตำแหน่ง____________________

โรแทเรียนผู้สัมภาษณ์ ลงลายมือชื่อ ____________________________________ ตำแหน่ง____________________

หมายเหตุ  สามารถใช้โปรแกรม Adobe Acrobat Reader DC ในการกรอกเอกสารใบสมัครได้

หนังสือยินยอมให้ตรวจประวัติบุคคล

            			                                                                                      เขียนที่ ________________________________
                                                                                                      วันที่ _______________________________

	เรียน  ผู้บังคับการกองทะเบียนประวัติอาชญากร

					ข้าพเจ้า _____________________________________ อยู่บ้านเลขที่ _______  	หมู่ที่ _____ ซอย _______________
ถนน __________________________ ตำบล/แขวง ________________ 	อำเภอ/เขต _________________________จังหวัด ________________________ โทรศัพท์ ___________________

ขอยินยอมให้โครงการเยาวชนแลกเปลี่ยน ภาค 3350 โรตารีสากล    สำนักงานตั้งอยู่ที่  75/82-83  อาคารโอเชียนทาวเวอร์ 2   ชั้น 32   ถ.สุขุมวิท 21  แขวงคลองเตยเหนือ เขตวัฒนา กรุงเทพมหานคร   ซึ่งบุตรหลานข้าพเจ้าได้เข้าร่วมโครงการฯ     มีสิทธิในการดำเนินการใดๆ ในการตรวจสอบประวัติของข้าพเจ้ากับกองทะเบียนประวัติอาชญากรรมโดยไม่มีเงื่อนไขใดๆ ทั้งสิ้น

										                                                   ลงชื่อ ……………………………. ผู้ให้ความยินยอม
  						                                                       (                                          )

** ส่งกลับ พร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้าน